授權(quán)委托書（樣表）

 (行政審批事項(xiàng))

委托人：張三，法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名

工作單位：XXX公司與營業(yè)執(zhí)照一致的單位名稱    職 務(wù)：必填按實(shí)際情況填寫

聯(lián)系電話：182XXXXXXX 座機(jī)或手機(jī)號碼均可 身份證件號碼：必填18位身份證號

被委托人： 李四(人名)

工作單位：必填xxxxxx公司      職 務(wù)：必填 按實(shí)際情況填寫

聯(lián)系電話：必填156xxxxxxxx      身份證件號碼：必填18位身份證號

茲委托 必填（被委托人姓名）向藥品監(jiān)督管理機(jī)關(guān)辦理   必填（填許可項(xiàng)目）事宜。

授權(quán)范圍：□1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。

□2、代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料、撤回申請的權(quán)利。

□3、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利。

□4、簽收   必填（事項(xiàng)名稱）        批件的權(quán)利。

□5、其他權(quán)利                              。

委托期限自   必填年 必填月 必填日至  必填  年  必填月  必填  日。

有效的單位公章，公章上的企業(yè)名稱與申請表中的單位名稱一致

(委托人單位公章)                        被委托人： 李四(本人手寫人)

必填x年  x必填 月必填 x  日        必填  x 年 必填 x 月  必填x 日

注：已授權(quán)的請?jiān)?/span>□中打“√”，未授權(quán)的請?jiān)凇踔写颉啊痢薄?/span>

委托人、被委托人身份證明文件復(fù)印件附后。